Erkek üreme sağlığı, karmaşık anatomik ve fizyolojik süreçlerin dengesine dayalıdır. Bu dengeyi bozan ve erkek kısırlığının (infertilitenin) en sık karşılaşılan, ancak aynı zamanda cerrahi yöntemlerle en başarılı şekilde düzeltilebilen nedenlerinden biri varikosel olarak adlandırılan durumdur. Toplumda görülme sıklığı oldukça yüksek olan bu rahatsızlık, testisleri saran torbanın (skrotum) içindeki toplardamarların anormal bir şekilde genişlemesi ve varisleşmesi durumudur. Bacaklarda görülen varislerin testislerdeki karşılığı olarak düşünülebilecek olan bu durum, hem hormonal dengeyi hem de sperm üretimini olumsuz etkileyebilir.
Tıbbi tanımıyla varikosel, pampiniform pleksus adı verilen ve testisin kirli kanını vücuda geri taşıyan damar ağının genişlemesidir. Normal şartlarda toplardamarların içinde, kanın yer çekimine karşı yukarı doğru akmasını sağlayan ve geri kaçışı önleyen küçük kapakçıklar bulunur. Ancak bu kapakçıklar görevini tam olarak yapamadığında veya damar duvarının yapısı bozulduğunda, kan geriye doğru kaçarak göllenmeye başlar. Bu göllenme sonucunda damarlar genişler, kıvrımlı bir hal alır ve varikosel tablosu ortaya çıkar.
Bu durum büyük oranda sol testiste görülür. İstatistiklere göre vakaların %90’ı sol tarafta, %8-9’u her iki tarafta (bilateral), çok nadir bir kısmı ise sadece sağ tarafta gelişir. Sol tarafta daha sık görülmesinin temel nedeni anatomik yapıdır; sol testisin toplardamarı, sağ tarafa göre daha dik bir açıyla böbrek toplardamarına dökülür ve daha uzundur. Bu durum, damar içi basıncın artmasına ve varikosel gelişimine zemin hazırlar.
Pek çok erkek, bu duruma sahip olduğunun farkında olmayabilir çünkü varikosel sinsi ilerleyen ve çoğu zaman belirti vermeyen bir rahatsızlıktır. Genellikle rutin kontrollerde veya çocuk sahibi olamama şikayetiyle gidilen doktor muayenelerinde tesadüfen saptanır. Ancak belirti verdiğinde hastalar genellikle şu şikayetlerle hekime başvurur:
Erkek infertilitesi söz konusu olduğunda akla ilk gelen patolojilerden biri varikosel olmalıdır. Peki, sadece bir damar genişlemesi nasıl olur da sperm üretimini bozar? Bunun birkaç temel mekanizması vardır. İlk olarak, genişleyen damarlarda biriken kan, testis ısısını artırır. Spermlerin sağlıklı üretilebilmesi için testis ısısının vücut ısısından birkaç derece düşük olması gerekir; ancak varikosel bu ısı dengesini bozar. İkincisi, böbrek ve böbrek üstü bezlerinden gelen toksik metabolitler (atık maddeler), geri akım (reflü) yoluyla testise ulaşarak sperm hücrelerine zarar verir. Son olarak, kan akışının yavaşlaması dokudaki oksijen seviyesini düşürerek oksidatif stresi artırır ve sperm DNA hasarına yol açar. Tüm bu faktörler birleştiğinde sperm sayısı, hareketliliği ve morfolojisi (şekli) olumsuz etkilenir.
Doğru bir tedavi planı için doğru teşhis şarttır. Varikosel tanısında en önemli basamak, tecrübeli bir ürolog tarafından yapılan fizik muayenedir. Hasta ayaktayken ve ılık bir ortamda yapılan muayenede, hekim damar yapısını kontrol eder. Teşhisi kesinleştirmek ve damar çaplarını, geri akım (reflü) miktarını ölçmek için ise Skrotal Renkli Doppler Ultrasonografi kullanılır.
Klinik olarak varikosel üç evrede (derecede) incelenir:
Grade yani derece ne kadar yüksekse, testisin zarar görme ihtimali ve sperm parametrelerindeki bozulma riski o kadar artabilir. Ancak her Grade 1 varikosel mutlaka tedavi edilmeli diye bir kural yoktur; tedavi kararı hastanın şikayetlerine ve sperm tahlili sonuçlarına göre verilir.
Her varikosel vakası ameliyat gerektirmez. Eğer hastada ağrı yoksa, testis boyutları normalse ve sperm değerleri sağlıklıysa, sadece belirli aralıklarla takip önerilebilir. Ancak kısırlık sorunu yaşayan, sperm değerleri bozuk olan veya şiddetli ağrı hisseden hastalarda cerrahi müdahale gereklidir. Ergenlik döneminde saptanan ve testiste gelişim geriliğine (küçülmeye) neden olan varikosel vakalarında da vakit kaybetmeden cerrahi planlanmalıdır.
Cerrahi teknikler arasında açık cerrahi, laparoskopik cerrahi ve radyolojik embolizasyon gibi yöntemler bulunur. Ancak günümüzde başarı oranı en yüksek ve komplikasyon riski en düşük olan yöntem mikrocerrahidir.
Mikrocerrahi varikoselektomi, varikosel tedavisinde “altın standart” olarak kabul edilen en güncel ve güvenilir yöntemdir. Bu operasyonda, kasık bölgesinden yaklaşık 2-3 santimetrelik çok küçük bir kesi ile girilir. Operasyon mikroskobu kullanılarak, testisi besleyen damar yapıları 8 ila 15 kat büyütülerek görüntülenir. Bu yüksek büyütme gücü sayesinde cerrah; testise temiz kan taşıyan atardamarı (arter), lenf kanallarını ve sperm kanalını net bir şekilde ayırt edebilir. Sadece genişlemiş ve bozulmuş toplardamarlar bağlanarak iptal edilirken, hayati öneme sahip diğer yapılar korunmuş olur. Mikroskop kullanılmadan yapılan ameliyatlarda atardamarın yanlışlıkla bağlanması testis kaybına, lenf kanallarının bağlanması ise hidrosel (testis etrafında sıvı toplanması) oluşumuna yol açabilir. Bu nedenle varikosel cerrahisinde mikrocerrahi yöntemin tercih edilmesi, hem nüks riskini %1’in altına indirir hem de ameliyat sonrası komplikasyonları minimize eder.
Mikrocerrahi ile varikoselektomi ameliyatı genellikle günübirlik bir işlemdir veya hastanın bir gece hastanede kalmasını gerektirir. İyileşme süreci oldukça hızlıdır. Hastalar genellikle birkaç gün içinde günlük aktivitelerine dönebilirler. Ancak ağır kaldırma, yoğun spor aktiviteleri ve cinsel ilişki için genellikle 3-4 haftalık bir bekleme süresi önerilir.
Ameliyatın başarısı, cerrahın tecrübesi ve kullanılan tekniğe bağlı olduğu kadar, hastanın ameliyat öncesi durumuna da bağlıdır. Varikosel cerrahisinden sonra sperm üretiminin düzelmesi hemen gerçekleşmez; çünkü sperm yapım döngüsü yaklaşık 72-90 gündür. Bu nedenle hastaların ameliyattan sonraki 3. ve 6. aylarda sperm testi (spermiogram) yaptırmaları istenir. Literatürdeki verilere göre, mikrocerrahi cerrahi sonrası hastaların yaklaşık %60-70’inde sperm değerlerinde belirgin iyileşme görülürken, kendiliğinden gebelik oranlarında da %40-50 artış sağlanmaktadır.
Varikosel genetik yatkınlık ve anatomik faktörlere bağlı olduğu için tamamen önlenebilir bir hastalık değildir. Ancak mevcut durumun ilerlemesini yavaşlatmak veya semptomları hafifletmek için bazı yaşam tarzı değişiklikleri faydalı olabilir. Kronik kabızlık gibi karın içi basıncını artıran durumlardan kaçınmak, düzenli egzersiz yapmak (ancak çok ağır ağırlık antrenmanlarında dikkatli olmak) ve skrotumu destekleyen iç çamaşırları tercih etmek, özellikle ağrı şikayeti olan hastalarda rahatlama sağlayabilir. Ayrıca sigara ve alkol gibi toksik maddelerden uzak durmak, varikoselnedeniyle zaten baskı altında olan sperm üretimini daha fazla riske atmamak adına kritiktir. Beslenme düzeninde antioksidan açısından zengin gıdalara (taze meyve, sebze, kuruyemişler) yer vermek de sperm kalitesini destekleyebilir.
Erkek üreme sağlığının en önemli düşmanlarından biri olan varikosel, doğru zamanda teşhis edildiğinde ve uygun yöntemlerle tedavi edildiğinde korkulacak bir durum olmaktan çıkar. Özellikle çocuk sahibi olma isteğiyle yola çıkan çiftlerde, erkeğin mutlaka bir üroloji uzmanı tarafından değerlendirilmesi gerekir. Basit bir muayene ile saptanabilen bu durumun göz ardı edilmesi, kısırlık tedavisi sürecini gereksiz yere uzatabilir ve maddi-manevi kayıplara yol açabilir.
Unutulmamalıdır ki, varikosel sadece bir estetik sorun veya basit bir damar genişlemesi değil, ilerleyici bir testis hasarı nedenidir. Bu nedenle, kasık ağrısı yaşayan veya kısırlık sorunu olan erkeklerin vakit kaybetmeden uzman bir hekime başvurmaları, hem kendi sağlıkları hem de gelecekteki babalık şansları açısından hayati önem taşır. Modern tıbbın sunduğu mikrocerrahi cerrahi imkanları ile varikosel, artık tedavisi son derece güvenli ve yüz güldürücü sonuçlar veren bir rahatsızlıktır.
Hayır, varikosel anatomik ve yapısal bir damar bozukluğudur. İlaçla tedavisi mümkün değildir ve kendiliğinden düzelmez. Tedavi gerektiren durumlarda tek çözüm cerrahidir.
Varikosel doğrudan sertleşme bozukluğuna (erektil disfonksiyon) neden olmaz. Ancak ileri dereceli vakalarda testis küçülmesine bağlı testosteron hormonu azalırsa, cinsel isteksizlik görülebilir.
Hayır. Hastada şiddetli ağrı yoksa, testis boyutlarında küçülme görülmüyorsa ve sperm parametreleri normalse ameliyat şart değildir; düzenli takip yeterlidir.
Sperm üretim döngüsü yaklaşık 72-90 gün sürer. Bu nedenle ameliyatın olumlu etkileri en erken 3. ayda görülmeye başlar, en net sonuç ise 6. ayda alınır.
Risk kullanılan yönteme göre değişir. Mikrocerrahi ile varikoselektomi yönteminde nüks (tekrarlama) riski %1’in altındayken, diğer yöntemlerde bu oran daha yüksektir.
