Çocuk ürolojisi kliniklerinde en sık takip edilen patolojilerin başında gelen vezikoüreteral reflü, modern tıbbın tanı ve tedavi olanakları sayesinde artık korkulan bir hastalık olmaktan çıkmıştır. Temelde bir “kapakçık yetmezliği” olarak nitelendirilebilecek olan vezikoüreteral reflü, idrarın mesaneden böbreğe doğru kaçmasıyla karakterizedir. Normal şartlarda vücudumuz, idrarın sadece aşağı yönde akmasına izin veren muazzam bir hidrolik sisteme sahiptir. Ancak vezikoüreteral reflü söz konusu olduğunda, bu tek yönlü akış bozulur ve böbrekler, mesanedeki bakteriyel yüke ve yüksek basınca doğrudan maruz kalır.
Primer vezikoüreteral reflü, üreterin mesane kas tabakası içinden geçtiği tünelin normalden kısa veya geniş olması sonucunda oluşur. Bu anatomik kısalık, işeme sırasında mesane kasıldığında üreter ağzının tam kapanamamasına neden olur. Öte yandan, mesane çıkışında tıkanıklık yaratan bir engel veya işeme bozuklukları nedeniyle oluşan yüksek basınç, sekonder vezikoüreteral reflü tablosunu ortaya çıkarabilir. Her iki durumda da sonuç aynıdır: İdrar yukarı kaçar ve böbrek havuzunda şişmeye neden olur. Vezikoüreteral reflü teşhisi konulmuş bir çocukta, bu kaçışın miktarı ve böbreğe verdiği zarar, tedavi stratejisinin temelini oluşturur.
Ebeveynlerin en çok dikkat etmesi gereken durum, çocuktaki dirençli ateştir. İdrar yolu enfeksiyonu (İYE), vezikoüreteral reflü varlığında sadece alt idrar yollarıyla sınırlı kalmaz, hızla böbreğe ulaşarak piyelonefrit dediğimiz ağır tabloya yol açar. Tanı sürecinde ultrasonografi ile böbreklerdeki büyüme kontrol edilse de, kesin teşhis için Voiding Sistoureüretrografi (VCUG) testi uygulanır. Bu testte, mesane kontrast madde ile doldurulur ve işeme anında idrarın yukarı çıkıp çıkmadığı gözlemlenir. Vezikoüreteral reflü saptanan hastalarda, böbrek fonksiyonlarını değerlendirmek için DMSA sintigrafisi de sıklıkla istenir.
Hastalığın yönetimi, derecesine ve hastanın kliniğine göre değişir. Düşük dereceli vezikoüreteral reflü vakalarında öncelik koruyucu yaklaşımlardır.
Ancak tıbbi takibin yetersiz kaldığı, böbrek skarlarının arttığı veya antibiyotiklere rağmen enfeksiyonun durdurulamadığı vakalarda cerrahi müdahale şarttır.
Uzun yıllardır cerrahinin temel taşı olan açık üreteroneosistostomi, reflüyü ortadan kaldırmada %98’e varan başarı oranına sahiptir. Bu yöntemde üreter, mesaneye girdiği yerden ayrılır ve mesane duvarı içinde yeni, daha uzun bir tünel oluşturularak tekrar dikilir (Cohen veya Leadbetter-Politano teknikleri gibi). Açık üreteroneosistostomi, cerraha geniş bir görüş alanı ve dikiş kolaylığı sağlar. Özellikle mesane yapısı bozuk olan veya üreteri çok genişlemiş olan çocuklarda açık üreteroneosistostomi hala en güvenilir tercih olarak kabul edilmektedir.
Son yıllarda minimal invaziv cerrahinin sunduğu olanaklar, vezikoüreteral reflü tedavisini bir üst seviyeye taşımıştır. Robotik üreteroneosistostomi, cerrahın konsol başından robot kollarını yöneterek gerçekleştirdiği, kapalı bir operasyondur. Geleneksel laparoskopiden farklı olarak robotik sistem, 3 boyutlu görüntü ve 540 derece dönebilen hassas kollar sunar.
Robotik üreteroneosistostomi yönteminin avantajları şunlardır:
Robotik üreteroneosistostomi, cerrahi başarısı bakımından açık yöntemle yarışır düzeydedir. Üreterin hassas bir şekilde yeniden ekilmesi gereken bu operasyonda, robotun dikiş yeteneği cerraha büyük konfor sağlar.
Hastalık sadece cerrahi bir sorun değil, aynı zamanda multidisipliner bir takip sürecidir. Vezikoüreteral reflü tanılı çocuklarda kabızlık, tedavi başarısını doğrudan etkileyen bir faktördür. Bağırsakların dolu olması mesane üzerine baskı yaparak idrar çıkışını zorlaştırır ve reflü şiddetini artırır. Bu nedenle, vezikoüreteral reflü tedavisi gören bir çocukta beslenme ve dışkılama düzeni de en az cerrahi kadar önemlidir.
Ailelerin en büyük korkusu olan böbrek yetmezliği, ancak ihmal edilmiş ve tedavi edilmemiş vezikoüreteral reflüvakalarında bir risk faktörüdür. Düzenli kontrollerle ve doğru zamanda yapılan müdahalelerle bu risk tamamen ortadan kaldırılabilir. Eğer cerrahi gerekliyse, açık üreteroneosistostomi veya robotik üreteroneosistostomi seçeneklerinden hangisinin uygun olduğuna hekim; hastanın yaşına, kilosuna ve üreter yapısına göre karar verecektir.
Sonuç olarak vezikoüreteral reflü, erken tanı konulduğunda yönetilebilir bir durumdur. Günümüzde gelişen teknoloji sayesinde robotik üreteroneosistostomi gibi konforlu yöntemler yaygınlaşsa da, her vakanın kendine özgü olduğu unutulmamalıdır. Bazı durumlarda açık üreteroneosistostomi en güvenli liman olmaya devam etmektedir. Önemli olan, çocuğun böbrek sağlığını riske atmadan, en uygun tedavi seçeneğiyle vezikoüreteral reflü tablosunu sonlandırmaktır. Sağlıklı bir gelişim için düzenli kontrol ve uzman görüşü, bu yolculuğun en kritik parçasıdır. Vezikoüreteral reflü ile mücadelede modern cerrahi teknikler, çocuklarımıza sağlıklı bir gelecek sunmak için bugün her zamankinden daha güçlüdür.
Hayır, her vaka cerrahi gerektirmez. Düşük dereceli vezikoüreteral reflü durumlarında, çocuk büyüdükçe anatomik yapının düzelmesi beklenebilir. Bu süreçte çocuk, böbrek hasarını önlemek adına sadece antibiyotik baskılama tedavisi ve düzenli kontrollerle takip edilir.
Robotik üreteroneosistostomi, çok daha küçük kesilerle yapıldığı için ameliyat sonrası ağrıyı minimize eder ve iyileşme süresini kısaltır. Ayrıca robotik kolların yüksek hareket kabiliyeti, cerrahın dikişleri çok daha hassas ve doku dostu bir şekilde atmasına olanak tanır.
Hem açık üreteroneosistostomi hem de robotik üreteroneosistostomi yöntemlerinde başarı oranları %95'in üzerindedir. Uzman bir cerrah tarafından gerçekleştirilen operasyonlardan sonra reflünün tekrarlama ihtimali oldukça düşüktür; ancak hastanın uzun dönem takibi ihmal edilmemelidir.
Eğer çocuk koruyucu tedaviye rağmen sık sık ateşli idrar yolu enfeksiyonu geçiriyorsa, böbrek sintigrafisinde yeni yaralar (skarlar) oluşmaya başlamışsa veya vezikoüreteral reflü derecesi takiplerde azalmıyorsa cerrahi tedavi seçeneği ön plana çıkar.
